Медицинское страхование. Процедура оформления страховых полисов организации

Нередко работники обращаются к юристу с вопросом: обязана ли организация, где они трудятся, выдавать им медицинский полис и заключать договор с лечебным учреждением на их обслуживание? Из этого можно сделать вывод, что не все работодатели четко представляют себе систему обязательного медицинского страхования своих сотрудников. В то время как обязанность застраховать персонал существует и законодательно закреплена.

Ответственность страховщика

Скажем прямо: заключать договор на медицинское страхование сотрудников нужно обязательно, поскольку в противном случае законом предусмотрено наказание. Если работодатель отказывается от заключения такого договора, скрывает или занижает суммы, с которых должны начисляться страховые взносы, нарушает сроки их уплаты, то его может оштрафовать Фонд обязательного медицинского страхования при проведении проверки. При этом Федеральный и территориальный фонды имеют такие же права, что и налоговые органы при взыскании невнесенных налогов.

Заметим еще, что уплата штрафа не освобождает организацию от обязательства все-таки застраховать работников или уплатить взносы (ст. 27 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 № 1499-1).

Участники системы обязательного медицинского страхования

Отношения по обязательному медицинскому страхованию (сокращенно - ОМС) имеют довольно сложную структуру, поэтому прежде всего давайте разберемся в ней. И вот основные действующие лица: страхователи, страховщики, застрахованные, медицинские учреждения, которые непосредственно обслуживают работников, а также фонды ОМС.

Страхователи - те, кто платит за услуги по страхованию. Согласно статье 2 закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», страхователем работающего гражданина является работодатель. Он обязан уплачивать единый социальный налог, часть средств из которого поступает на обязательное медицинское страхование работников. Таким образом, страхователи - это предприятия, учреждения, организации, а также индивидуальные предприниматели, то есть те, кто использует наемный труд.

Страховщики - страховые медицинские организации. Это компании, которые организуют страхование и знают все о накоплении и расходовании страховых средств. Они выступают посредниками между работниками и лечебными учреждениями. Страховщик должен иметь государственное разрешение (лицензию) на право заниматься такой деятельностью. Страховая медицинская организация выполняет следующие функции:

проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений;
реализует непосредственный контроль объема и качества медицинского обслуживания;
защищает права и интересы своих клиентов;
выдает страховые полисы работникам и ведет их учет.

Застрахованные - это работники. Они непосредственные потребители медицинских услуг. Застрахованными должны быть как граждане РФ, так и иностранцы и лица без гражданства, работающие по трудовому договору. Работодателям нужно заботиться о том, чтобы каждый сотрудник независимо от пола, возраста, наличия гражданства РФ, прописки или регистрации имел медицинский полис. Гражданина, который работает по договору подряда, выполнения работ или иному договору гражданско-правового характера, организация страхует, только если такое условие предусмотрено в договоре.

Медицинские учреждения - больницы, поликлиники и другие лечебно-профилактические учреждения, которые непосредственно исполняют медицинские услуги, то есть обслуживают работников.

Фонды ОМС - это государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, которые накапливают средства на обязательное медицинское страхование работников. Средства фондов находятся в государственной собственности. Эти организации осуществляют финансирование в системе ОМС и контролируют объем и качество медицинского обслуживания.

Как происходит страхование

Что же конкретно должна предпринять организация, чтобы застраховать своих сотрудников? Давайте проследим последовательность действий работодателя и других участников системы медицинского страхования.

1. Прежде всего, предприятие должно в 30-дневный срок со дня постановки на учет в налоговой инспекции встать на учет в фонде обязательного медицинского страхования, так же как и в других внебюджетных фондах (ст. 84 НК РФ).

Действующим законодательством предусмотрены штрафы за несвоевременную постановку на учет в фонде и за ведение деятельности (в особенности начисления и выплаты вознаграждений работникам организации) без постановки на учет и без отчисления единого социального налога.

Несвоевременная постановка на учет в налоговых органах и во внебюджетных фондах карается штрафом от 500 до 1000 рублей, а если предприятие осуществляло хозяйственную деятельность - то 2000-3000 рублей (ст. 116-117 НК РФ и ст. 15.3 КоАП РФ)

Для регистрации предприятию необходимо представить в фонд ОМС следующие документы:

свидетельство о регистрации юридического лица (копию);
устав (копию);
учредительный договор (копию);
копию решения (протокола учредительного собрания) о создании предприятия (заверенную печатью и подписью генерального директора);
приказ о назначении главного бухгалтера (копию, заверенную печатью и подписью генерального директора);
копию информационного письма об учете в Едином государственном реестре предприятий и организаций (коды статистики);
свидетельство о присвоении ИНН (копию);
доверенность на лицо, которое занимается регистрацией предприятия в фонде медицинского страхования (заверенную печатью и подписью генерального директора);
договор аренды занимаемого помещения, где осуществляет хозяйственную деятельность предприятие, или свидетельство о праве собственности на это помещение (копии).

При себе необходимо иметь оригиналы (либо нотариально заверенные копии) перечисленных выше документов для сверки.

После регистрации предприятие будет уплачивать единый социальный налог уже с учетом взносов в фонд ОМС.

2. Затем работодатель должен заключить договор на обязательное медицинское страхование своих сотрудников с действующей в его регионе страховой медицинской организацией (далее по тексту - СМО). Для предприятия эта процедура совершенно бесплатна. Представитель организации-страхователя только предъявляет СМО учредительные документы.

3. После заключения этого договора страховщик оформляет на работников страхователя медицинские полисы, которые гарантируют бесплатное медицинское обслуживание сотрудников. В них указывается номер лечебного учреждения, которое будет заниматься лечением работника.

4. Когда полисы будут готовы, они направляются работодателю. Но чтобы получить полисы, организации необходимо подготовить и передать СМО список страхуемых лиц. Списки представляются в сроки, согласованные договором (как правило, не реже одного раза в месяц).

5. Лечебно-профилактическое учреждение оказывает застрахованным работникам медицинскую помощь при предъявлении ими полиса в пределах срока его действия (один год). Когда срок действия заканчивается, полис в том же порядке обменивают на новый.

Лечение производится в пределах программ ОМС, которые утверждаются администрациями каждого из субъектов Российской Федерации. Основной является Базовая программа ОМС (содержится в постановлении Правительства РФ от 26.10.99 № 1194 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью»). Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение.

Отношения с работником

После получения оформленных страховых полисов от организации-страховщика администрация фирмы обязана выдать их работникам и сообщить им информацию о названии и адресе СМО, в которой они застрахованы, номера телефонов справочно-информационных служб. Эти данные могут потребоваться в том случае, если человеку необходимо получить медицинскую помощь, а полиса по тем или иным причинам он при себе не имеет. СМО должна подтвердить медицинскому учреждению, в которое он обратился, что он действительно застрахован.

При увольнении работника администрация должна потребовать у него выданный ранее полис и вернуть его страховой медицинской организации. Такая передача оформляется актом. Отметка о сдаче полиса необходима, если сотрудник уволился, а полис не вернул. Для аннулирования документа нужно сообщить страховщику его серию и номер.